Un incidente “normale”.

Jolly Nero

Erano le 22:59 del 7 maggio 2013, quando all’altezza del molo Giano, all’interno del porto di Genova, la nave Jolly Nero, in manovra, colpisce la Torre Piloti causandone il crollo e la morte di nove persone.

Ieri, 15 Settembre 2020, dopo sette anni di impegno ed attesa da parte dei parenti delle vittime, si è concluso il processo Torre Piloti Bis, voluto ed atteso dalle parti, focalizzato sulla struttura e sulle sue caratteristiche costruttive.

Gli imputati sono ex progettisti, datori di lavoro e dirigenti che elaborarono ed approvarono il progetto della torre e consentirono che fosse costruita in posizione non sicura.

Oltre all’ammiraglio Felicio Angrisano, (condannato a 3 anni di reclusione), nella qualità di Datore di Lavoro di fatto Responsabile della Sicurezza del porto, sono state condannate altre sei persone.

Le altre pene riguardano in particolare: Fabio Capocaccia, ex commissario del Comitato autonomo portuale, condannato a due anni (il pm aveva chiesto tre anni e quattro mesi); un anno, sei mesi e 20 giorni per Angelo Spaggiari, strutturista (due anni e sei mesi); due anni per Paolo Grimaldi, ingegnere (quattro anni); un anno, sei mesi e 20 giorni per Ugo Tomasicchio, ex presidente della sezione del Consiglio superiore dei lavori pubblici (tre anni e quattro mesi); un anno, sei mesi e 20 giorni per Mario Como, strutturista (tre anni); un anno per Giovanni Lettich, della Corporazione piloti (tre anni). (Fonte Secolo XIX)

La storia di questo evento è esemplare, ma come spesso accade, la rabbia e la frustrazione prendono il sopravvento quando l’ovvio viene posto in un angolo, ed assurde congetture, volte a rafforzare bugie e sostenere fragili teorie, si fanno spazio nelle stanze della giustizia, in cui c’è spazio solo per la verità.

Solo nell’Aprile 2019, i giudici di appello, nelle motivazioni della sentenza di secondo grado, avevano sentenziato che il crollo della Torre Piloti fu provocato dall’esito infausto della manovra di uscita dal porto della Jolly Nero, con il contributo del ritardo con cui l’equipaggio ha preso coscienza della mancata partenza del motore.

Tutto avrebbe potuto concludersi con una archiviazione, con la parziale condanna dei responsabili e con assoluzioni.

Solo la forza, il coraggio, la resilienza di Adele Chiello Tusa, mamma di Giuseppe Tusa, militare della guardia costiera deceduto nel crollo della Torre Piloti insieme ai suoi colleghi, con i suoi numerosi appelli ed esposti, ha persuaso il GIP ad avviare nuove indagini e dar corso ad un nuovo processo, introducendo nuove responsabilità.

Le motivazioni della sentenza di rinvio a giudizio sono di una semplicità disarmante, Il Rischio d’urto era prevedibile.

La presenza della Torre Piloti in quel punto, e cioè in fondo a molo Giano, «rendeva prevedibile il pericolo di un urto»: così ha scritto la giudice Rubini nelle motivazioni della sentenza di rinvio a giudizio per gli imputati nell’ambito dell’inchiesta sulla costruzione della struttura. 

E’ evidente dunque che la posizione è senza dubbio uno degli elementi causali, e che la manovra effettuata dalla Jolly Nero, non era una manovra eccezionale ma usuale, già ripetuta più volte per l’uscita dal porto.

Ciò che emerge è che l’edificio, costruito in quella posizione, a cavallo del banchinamento, su pali, in prossimità di zone storicamente coinvolte dalla manovra delle navi, rendeva prevedibile un evento ritenuto probabile.

Si evidenzia pertanto la sostanziale differenza concettuale tra prevedibilità e probabilità.

Quindi:

E’ possibile definire l’incidente della Jolly Nero come “Normale”?.

Si. Poteva accadere ed era possibile prevederlo.

Nello studio dei modelli ed analisi degli incidenti, la teoria degli incidenti normali o sistemici, è cosa nota.

L’elevata probabilità di accadimento di incidenti cosi detti normali è legata a circostanze particolari, è insita in quelle organizzazioni in cui non vi è né la possibilità di evitare incidenti, a causa delle caratteristiche intrinseche e residenti del sistema stesso, né la possibilità di apprendimento da mancati incidenti (near miss) in quanto gli avvenimenti non si presentano mai identici fra di loro.

E’ noto quindi che gli incidenti non sono e non possono derivare da una causa unica o cosi detta causa diretta, ma piuttosto da guasti multipli, dal crollo di più barriere, da interazioni inaspettate.

Gli incidenti sono da attribuire alle caratteristiche stesse del sistema, spesso stabili, e non ad errori o altri comportamenti da parte di operatori o progettisti. 

Ma attenzione, questa idea viene smentita quando si manifestano interazioni note e prevedibili piuttosto che sconosciute e non prevedibili.

Durante le fasi della progettazione, ad esempio, avvengono tutta una serie di relazioni tra le fasi stesse del processo di progettazione che conducono a verifiche riguardanti l’impatto che la realizzazione avrà nei confronti della sicurezza dei lavoratori e di terzi.

Proprio questa mancanza potrebbe aver orientato il giudizio finale, al quale va riconosciuto in generale il merito di aver identificato la causa radice nella posizione della torre e quindi nella progettazione.

Siamo difronte ad un progetto semplice, nel suo complesso, che può, come tutti i progetti, essere influenzato o condizionato, nelle performance e nell’obiettivo, da fattori esterni prevedibili e non prevedibili, conseguenti relazioni con elementi gestibili, ed altri non gestibili direttamente dagli utilizzatori.

In sostanza, nessuno degli occupanti della torre, da quella posizione, in quelle condizioni, avrebbe potuto arrestare la manovra della Jolly Nero, troppo tardi per abbandonare in sicurezza il luogo di lavoro, troppo veloci gli accadimenti per scegliere di adottare soluzioni alternative.

Nessuna organizzazione è isolata dall’ambiente che la circonda, e la torre non poteva essere considerata una struttura indipendente da fattori esterni.

La possibilità che si presentassero prima o poi interazioni non preventivate (ma possibili), avrebbe dovuto essere individuata dai progettisti e risolta, avrebbe dovuto comportare l’individuazione di misure preventive e protettive al fine di eliminare, limitare o mitigare le possibili interferenze esterne.

Quando le interazioni sono prevedibili, il progettista ha l’obbligo e il dovere morale, di porre in atto tutte le misure necessarie al fine di impedire che le interazioni valutate possano causare un evento non desiderato.

La torre era stata costruita a ridosso del molo, senza alcuna protezione da possibili abbordi e urti delle navi, il progetto ed i materiali usati non garantivano alcuna stabilità conto urti da parte di navi delle dimensioni della Jolly Nero.

Difficile parlare di errore progettuale, preferisco definirlo “Errore Organizzativo” spesso conseguenza di decisioni scorrette, che dalla linea di comando coinvolgono tutti i soggetti responsabili di esercitare un ruolo di rilievo, che dovrebbe essere caratterizzato dal più elevato senso di responsabilità.

Ciò che la sentenza del processo Torre Piloti Bis evidenzia, è quanto l’incompetenza di tutti i livelli dell’organizzazione abbia avuto la capacità di amplificare gli errori compiuti dalla parte apicale del sistema organizzativo, ritenuto responsabile e definitivamente condannato.

C’è ancora una cosa molto importante che la sentenza mette in risalto.

La tenacia, la perseveranza, la determinazione e la volontà di una Mamma nella ricerca della verità, la forza della Sig.ra Adele Chiello Tusa, Mamma di Giuseppe Tusa che è riuscita sempre a mantenere sull’argomento un elevato livello di attenzione, grazie ai suoi continui interventi.

Alla Sig.ra Adele, va riconosciuto il merito di aver resistito all’impatto maggiore, al dolore più forte, e di aver scritto insieme ai Giudici una sentenza che farà giurisprudenza.

La Sig.ra Adele Chiello Tusa lascia questa dichiarazione ed appello:

«Questa sentenza deve essere un monito per tutte le istituzioni, per chi fa il furbo ed antepone il Dio denaro alla Vita dell’Uomo, e per le istituzioni che devono garantire la sicurezza della vita umana. Se fossi stata zitta qui chi avrebbero condannato?». (Fonte web)

Grazie alla Sig.ra Adele, Mamma di Giuseppe Tusa, la verità è emersa.

Alessandro Medini.

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